La 11-β-hydroxystéroïde déshydrogénase de type 1 (11HSD1) est une enzyme intervenant dans la transformation de cortisone en cortisol, notamment dans le foie et le tissu adipeux. Elle pourrait être impliquée dans la physiopathologie de l’obésité abdominale, composante centrale du syndrome métabolique, situation proche du syndrome de Cushing. Au vu des résultats obtenus chez la souris, une inhibition de cette enzyme pourrait être bénéfique en réduisant la glycémie, l’insulinorésistance et la dyslipidémie. Des inhibiteurs synthétiques de la 11HSD1 sont en cours de développement avec des résultats préliminaires encourageants, chez l’animal et, depuis peu, chez l’homme. Ces inhibiteurs sélectifs pourraient constituer une approche innovante dans la prise en charge pharmacologique de l’obésité, du syndrome métabolique et du diabète de type 2.

L’efficacité d’un programme éducationnel fondé sur l’utilisation d’une mesure continue du glucose avec un affichage en temps réel a été évaluée chez des patients diabétiques de type 1 (système couplé à une pompe à insuline externe – Paradigm Real Time) et chez des patients diabétiques de type 2 mal contrôlés sous insuline (système Guardian RT une semaine par mois pendant trois mois versus automesure classique). Ces deux essais pilotes montrent une diminution du taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) avec le glucose sensor, avec moins d’hypoglycémies symptomatiques. Malgré certaines difficultés techniques (surtout chez les diabétiques de type 2), l’approche représente un outil intéressant d’éducation thérapeutique. Ces résultats prometteurs plaident pour des études de plus grande envergure chez des patients diabétiques bien sélectionnés.

Le diabète de type 2 est associé à un risque accru de cancer, d’autant plus évident qu’on maîtrise mieux la mortalité cardiovasculaire. Tous les traitements antidiabétiques n’ont pas le même impact sur le cancer : le risque est accru avec les sulfonylurées et diminué avec la metformine (et les glitazones). De nombreuses études épidémiologiques observationnelles et cas- témoins récentes révèlent qu’un traitement par metformine est associé à une nette réduction de l’incidence de néoplasies et de la mortalité par cancer. Il existe une relation dose-réponse et une relation entre la durée préalable du traitement par metformine et l’effet protecteur observé. Les mécanismes invoqués sont l’activation de l’enzyme AMPK et l’inhibition de la voie mTOR. Des études avec la metformine sont en cours en oncologie, notamment dans le cancer du sein.

L’étude ACCORD a évalué les effets d’une intensification de la prise en charge de 10 251 patients diabétiques de type 2, avec une maladie cardiovasculaire établie ou au moins deux autres facteurs de risque, sur un critère composite (infarctus non mortels, accidents vasculaires cérébraux non mortels et décès d’origine cardiovasculaire). L’intensification du traitement hypoglycémiant (visant une HbA1c < 6%), du traitement antihypertenseur (visant une pression systolique < 120 mmHg) et/ou du traitement hypolipidémiant (ajout de fénofibrate à une statine) n’a pas modifié significativement le critère primaire. Un excès de mortalité cardiovasculaire (malgré moins d’infarctus non mortels) a fait interrompre prématurément le bras intensif glycémie. Ces résultats décevants doivent être interprétés pour formuler des recommandations pratiques.

Le rein joue un rôle dans l’homéostasie glycémique, non seulement par sa capacité à former du glucose par la néoglucogenèse, mais aussi, et sans doute surtout chez le patient diabétique, par sa capacité d’éliminer du glucose dans les urines en cas d’hyperglycémie dépassant le seuil de réabsorption tubulaire. Cette réabsorption dépend de cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (SGLT2) qui peuvent être bloqués par des inhibiteurs sélectifs. Ces agents pharmacologiques augmentent la glucosurie et abaissent la glycémie indépendamment de l’insuline. Certains ont déjà prouvé leur efficacité en monothérapie ou en association, en améliorant le contrôle glycémique, tout en faisant perdre du poids, sans induire d’hypoglycémies. La dapagliflozine devrait être le premier médicament de cette nouvelle classe pharmacologique à être commercialisé pour le traitement du diabète de type 2.